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作者:admin    发布于:2019-07-08 06:30    文字:【 】【 】【

  

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  作者:Abhiram Prasad(医学博士,FACC,介入性心脏学教授,英国伦敦圣乔治医院心脏科顾问及心导管实验室学术主任)

  Takotsubo心肌病(Takotsubo cardiomyopathy, TC)于1990年首先由日本学者左藤(Sato, H)等报道并命名,本病亦称为心尖球形综合征或应激性心肌病(Stress Cardiomyopathy, SC),是一种急性可逆性心肌病,约有2%的患者起初被怀疑为急性冠状动脉综合征(ACS)。最常见的主要临床症状为胸痛和呼吸困难。症状和体征与其他急性心脏事件,特别是急性心肌缺血、心衰类似。因此,我认为要将TC作为冠状动脉异常通常患者急性心肌梗死的重要鉴别诊断。特别是针对绝经后妇女,因为超过90%的TC发生在年长的女性患者中。

  TC的诊断基于以下几点:生物标记物、心电图、心脏成像并排除其他疾病。目前使用最广泛的是梅奥诊所诊断标准,包含以下四个部分:

  (1)出现短暂性左心室(也常发生于右心室)室壁节段性运动异常,可累及或不累及心尖,并超出一支心外膜冠脉供血分布区。(需要后续的影像学检查证明心室功能障碍是短暂的)

  (2)无阻塞性冠状动脉疾病或血管造影显示无急性斑块破裂。(TC极少发生于患有阻塞性冠状动脉粥样硬化的患者)

  (3)新出现心电图异常(ST段抬高,和/或T波倒置)或者心肌肌钙蛋白中度升高。

  TC的特点是2/3的患者发病前往往出现紧张情绪或躯体的强烈刺激。由于心肌梗死也多少与情绪紧张有关,所以单凭压力事件来区分TC和心肌梗死是不够充分的。

  在TC的临床检测中,肌钙蛋白的中度升高是普遍现象;而儿茶酚胺水平的常规监测意义并不大,但对于没有明确诱因的患者,通过儿茶酚胺水平检测,可以排除嗜铬细胞瘤。有30%-50%的患者出现ST段抬高,1/3的患者出现T波深倒置。有的患者一开始不出现T波深倒置和QT间期延长,而是在初始症状出现几天之后,才表现出来。但无论肌钙蛋白还是心电图检测,都无法将TC和急性心肌梗死区别开来。

  左心室造影、超声心动图和心脏核磁共振成像(MRI)能够发现TC中典型的室壁运动异常。心脏MRI有助于排除心肌炎和心肌梗死。短暂性冠状动脉左前降支(LAD)近端或中段闭塞,会引起局部室壁运动异常,与TC类似。因此,必须仔细分辨局部室壁运动异常的分布规律,检查全部三大心外膜冠状动脉供血区是否出现室壁运动异常,才能将TC的典型表现与大型LAD区梗死或顿抑区分开来。在这些情况下,存在真正的心侧壁收缩功能障碍,可以用来区分TC和前壁心梗。其他比较少见的TC引起的区域性室壁运动异常形式,可以作为TC确诊的依据;包括:心室中部发生室壁运动异常(未累及心尖部),或翻转性TC——心室基底部运动不能或运动功能减退,但未累及心室中部和心尖部。

  疑诊为TC时,应进行冠状动脉造影检查,以免误诊为多支冠脉病变。若心导管插入术不安全或者不可行,可以使用CT血管造影检查。

  TC的早期治疗通常可参考ACS治疗。一旦确诊,主要是给予支持性治疗,并监测和对急性心衰、左室流出道梗阻、二尖瓣返流、低血压、心律失常和血栓等并发症进行处理。

  目前并没有治疗TC的最佳循证医学方案。我在临床中,一般早期应用β受体阻滞剂,并持续长期给药以防复发;也会应用肾素血管紧张素系统抑制剂进行治疗,直至左心室功能自然恢复,这通常需要4-6周的时间,但必须严格排除禁忌症。

  TC常伴发冠状动脉疾病,因此也要注意二级预防。另外,排除导致情绪激动的突发事件影响或长期精神压力对TC的治疗也很重要。因此,在对一些病例的治疗中,建议增加压力管理的内容。

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